Hai mai sofferto di mal di denti? Se sì, ti sarai posto il problema se e quando devitalizzare un dente.
Intendo dire quel dolore forte, violento, che ti sembra di avere un cuore che pulsa all’interno del dente, che ti farebbe sbattere molto volentieri la testa contro il primo muro che trovi, quel dolore che ti sveglia la notte e che nessun farmaco, dico nessun farmaco, è in grado di darti sollievo.
Hai mai provato questa esperienza?
Ecco, se hai vissuto questa tremenda avventura almeno una volta, sai perfettamente a cosa mi riferisco. Mi capirai molto bene.
Quando devitalizzare un dente: gli scenari
Un simile scenario (ma che premetto subito, fortunatamente ai giorni d’oggi capiterà al massimo una volta all’anno, questo perché facciamo prevenzione, evidentemente) ecco, un simile scenario necessita di una terapia che nel linguaggio comune si chiama “devitalizzazione” e, se vogliamo usare tecnicismi, si dovrebbe invece chiamare terapia endodontica.
Endodontica perché deriva da Endodonzia, ossia quella branca dell’Odontoiatria che si occupa della diagnosi e del trattamento dei processi patologici della polpa e del tessuto che sta attorno all’apice del dente, periapicale appunto.
In realtà, ti dico che un dente si potrebbe devitalizzare anche per altri motivi, per altri scenari clinici, e per i quali non è detto che sia presente il dolore; questo per dirti subito che non devi aspettare la comparsa del dolore per andare a far visita al tuo dentista!
L’Endodonzia oggi rappresenta una delle discipline basilari per la pratica della moderna Odontoiatria, perché se è vero che fino a qualche anno fa venivano estratti denti per ogni minima problematica, oggi il recupero funzionale di denti colpiti da carie destruente o comunque patologie irreversibili a carico della polpa rappresenta, secondo il mio modestissimo parere, un obbligo da parte del clinico.
Perché devitalizzare un dente che non fa male?
È chiaro che l’urgenza endodontica, cioè quella che ti fa sbattere la testa contro il primo muro che incontri, è quella situazione in cui il dolore, appunto, associato o meno al gonfiore, non è controllabile né gestibile con le usuali terapie farmacologiche.
Fronteggiare questo tipo di emergenze può risultare spesso impegnativo e – lo confesso – anche frustrante per noi medici, perché non esiste una correlazione netta tra l’intensità del dolore e l’estensione della compromissione pulpare. (Ti ricordo che la polpa è quella parte di dente dove arrivano tutti i vasi sanguigni e i nervi).
In certe situazioni può capitare addirittura che l’anestesia sia difficile da ottenere, poiché la diminuzione del pH nelle zone infiammate rende molto difficoltosa la dissociazione delle molecole di anestetico e, quindi, la loro penetrazione nelle guaine nervose.
Può addirittura rivelarsi utile l’associazione di un trattamento farmacologico di supporto che abbia lo scopo di favorire l’effetto dell’anestetico e, di conseguenza, ridurre il fastidio del paziente.
Quindi generalmente devitalizziamo un dente quando la carie è talmente destruente da essere arrivata alla polpa, quando i batteri (o le tossine dei batteri) hanno raggiunto il famoso “nervo”.
Devitalizzazione in gravidanza senza rischi
Apro una piccola parentesi: le donne in gravidanza. Troppe volte mi raccontano che il vecchio dentista non si azzardava a toccarle, come se l’essere in gravidanza fosse sinonimo di malattia… mi immagino un untore!
La gravidanza è una bellissima condizione e, se in gravidanza dovessimo devitalizzare un dente, lo devitalizziamo in totale sicurezza! È chiara una cosa, cioè che dobbiamo in questo caso utilizzare un tipo di anestesia specifica, ma assolutamente possiamo farlo in totale si-cu-rez-za.
È più pericoloso – intendo per il feto- non eliminare il dolore e mantenere un quadro infettivo piuttosto che devitalizzare il dente. Quindi, neo-mamma, ricorda bene questo concetto.
E il dolore, visto che di dolore si parla, viene definito come un’esperienza spiacevole, sensitiva ed emotiva, associata a un danno tissutale reale o potenziale.
3 buoni motivi per devitalizzare un dente con la diga di gomma
Parlando di devitalizzazioni dobbiamo necessariamente parlare dello strumentario impiegato e, tra questo, spicca subito la diga di gomma.
Senza diga, e i miei pazienti lo sanno perfettamente, non muovo un dito, almeno nel 98% dei casi, e fra poco scopriremo il perché di questa legge non scritta.
L’utilizzo della diga a che serve? Serve a isolare il campo operatorio. E – badate bene – non è l’ultimo ritrovato della scienza, anzi, il suo utilizzo viene descritto per la prima volta nel 1864 dal Dott. Barnum di New York, e dopo 156 anni questa metodica non solo è ancora valida, ma è da considerarsi lo “standard of care” per le devitalizzazioni così come per le otturazioni.
1 – Accesso migliore e più sicuro al campo operatorio
Dicevo prima che senza diga non muovo un dito almeno nel 98% dei casi che giungono nel mio studio, ecco, voglio spiegarti una volta per tutte il motivo di tutto questo: è chiaro che il suo utilizzo rende un accesso migliore e molto più sicuro all’area operatoria; i tessuti molli, quindi la gengiva, le labbra, le guance, la lingua, sono, con la diga, retratti e quindi protetti dal taglio degli strumenti rotanti – delle frese insomma.
Ma un accesso migliore, determina ovviamente un aumento della visibilità del campo operatorio e permette al dentista di lavorare in un campo ben visibile ma anche asciutto e pulito.
2 – Protegge il paziente dall’ingestione o inalazione di detriti
Inoltre la diga protegge te, paziente, dalla possibile ingestione o inalazione di quelli che sono i detriti dentali (e pensa che spesso è presente anche pus), di strumenti canalari, di frese, insomma di tutto quanto usiamo per la terapia.
Quindi questa benedetta diga impedisce anche la contaminazione del sistema “dente” da parte della saliva. Proprio così, perché dopo che abbiamo deterso e irrigato i canali del tuo dente, non può entrarci null’altro dentro, saliva compresa, altrimenti tornerebbero dentro anche i batteri, e quindi saremmo di nuovo punto e a capo.
Inoltre, dopo che abbiamo devitalizzato questo benedetto dente – dal momento che andrà ricostruito – la diga non solo ti protegge dall’ingestione (possibile) di sostanze acide che di norma si utilizzano ma impedisce, anche qui, la contaminazione del campo operatorio da parte della saliva e del sangue durante le procedure di adesione, e in questa maniera garantiamo al restauro una maggior forza adesiva e una miglior resistenza alla micro-infiltrazione del margine della ricostruzione stessa.
3 – Ridotto rischio di trasmissione di malattie infettive
Ma non è finita qui: con la diga è ridotto il rischio di trasmissione di malattie infettive, è ridotto – e di parecchio – l’aerosol che si forma con gli strumenti rotanti, e pensa quanto sia importante, di questi tempi, ridurre al massimo questo aspetto.
Insomma, usare la diga ha indubbiamente solo dei grandissimi vantaggi, per il clinico ma soprattutto per la riuscita della terapia, quindi per il paziente.
Svantaggi zero. In letteratura non si trovano autori che parlano di svantaggi derivanti da un corretto utilizzo della diga di gomma, quindi come vedi ha solo dei grandi e indiscussi vantaggi; beh, certo, potrai sentire stringere un po’ il dente, perché l’uncino va ad abbracciarlo, ma nulla che possa sconsigliarne l’uso.
Tutti gli strumenti utili per devitalizzare un dente
Chiuso definitivamente l’argomento diga di gomma, un altro mezzo del quale non posso fare a meno – tanto sono importanti i vantaggi derivati dal loro utilizzo – sono proprio i sistemi di ingrandimento, quindi il caschetto che uso sempre e comunque, anche per fare l’igiene orale, fino ad arrivare al microscopio operatorio che utilizzo nei casi più complicati o comunque particolari.
Inutile e superfluo stare a raccontarti quanto sia importante avere a disposizione sistemi così raffinati per poter lavorare sulla tua bocca, su un dettaglio del tuo dente… dal momento in cui lo vedo ingrandito tantissimo. Come dico sempre: c’è differenza tra vedere ed osservare!
Un’altra pietra miliare – oltre alla diga e ai sistemi d’ingrandimento – è la strumentazione al nichel-titanio per la preparazione dei canali del dente, che considero la più grande innovazione nell’ambito della strumentazione stessa.
Non voglio annoiarti con troppi discorsi, ti dico soltanto che a differenza di altri strumenti e di altri materiali, questi hanno una capacità di taglio di gran lunga superiore, oltre ad una super elasticità; tutte caratteristiche che ci permettono di preparare il canale o i canali del dente in tempi più brevi, con procedure più semplici e con un minor numero di strumenti.
La profilassi da fare prima di devitalizzare un dente
Detto questo, voglio parlarti brevemente della profilassi antibiotica perché molte persone ci fanno questa specifica domanda. Ebbene, lo scopo della profilassi è quello di prevenire (e non di curare) una possibile riacutizzazione di una malattia sistemica preesistente, perché potrebbe verificarsi un passaggio di batteri attraverso il sanguinamento.
La terapia canalare – altro modo di definire la devitalizzazione – raramente può essere causa di batteriemia, a meno che non generi sanguinamenti.
Pertanto, l’applicazione della profilassi antibiotica in odontoiatria è necessaria in funzione di alcune malattie quali, per esempio, l’endocardite batterica, o per soggetti immunodepressi, o nel diabetico scompensato, nei trapiantati, ecc ecc.
Spesso viene prescritta prima di un qualsiasi intervento chirurgico (un’estrazione piuttosto che in implantologia) proprio con l’intento di evitare complicanze postoperatorie locali, anche se la letteratura scientifica è discorde.
Comunque, lo scopo è di raggiungere elevate concentrazioni di antibiotico al momento dell’intervento; la somministrazione deve avvenire prima, in maniera che permanga per almeno 20 minuti dopo la fine dell’operazione.
Per quanto concerne il dolore, invece, questo tipo di profilassi è utile per ridurre quello postoperatorio.
Devitalizzare un dente: tutti i passaggi per eseguire l’intervento
1 – Sedazione
Quindi, ricapitolando un attimo, quando un paziente si rivolge a me, al mio studio, per devitalizzare un dente, il nostro protocollo prevede di farlo rilassare completamente mediante l’uso della sedazione con il protossido d’azoto (per la quale ti invito ad ascoltare la puntata numero 8 del mio podcast).
2 – Preparazione del campo operatorio
In questa condizione di estremo benessere pratichiamo l’anestesia locale e procediamo quindi al montaggio della diga di gomma.
A questo punto passiamo a strumentare i canali del dente sotto microscopio o comunque sotto potenti sistemi d’ingrandimento, perché ti ricordo che un conto è vedere e un conto è osservare, e li strumentiamo con strumenti molto elastici al nichel-titanio.
Noterai che applicheremo una clip all’angolo della tua bocca, molti ci chiedono a che serve; non è altro che la clip del localizzatore d’apice, ossia quello strumento che ci dice con estrema precisione quando lo strumento è in apice (cioè in fondo al dente per intendersi). Pertanto ci dà la lunghezza precisa del canale che stiamo trattando perché, anche in questo caso, un conto è lavorare a occhio e un conto è lavorare sapendo perfettamente quanto lungo è il canale da trattare.
3 – Disinfezione dell’area da trattare
Laviamo abbondantemente i canali con soluzioni disinfettanti in modo tale da aumentarne addirittura l’effetto battericida mediante l’innalzamento della temperatura della soluzione stessa.
Come si fa? Non è che incendiamo nulla, tranquillo!
Molto semplicemente utilizziamo sia sistemi cosiddetti “Endoattivatori”, che producono un’attivazione sonica degli irriganti, (e quindi scatenano un forte fenomeno idrodinamico), ma utilizzo anche, ovviamente, il mio amato Laser che come sai, è un potentissimo battericida!
Ebbene sì, il Laser lo utilizzo anche per devitalizzarti il dente perché alcuni studi ci indicano il fatto che attivando l’ipoclorito – quindi gli irriganti – con il laser, questo può avere un’efficacia che è 3 volte superiore rispetto a quell’ipoclorito che scende, invece, per gravità all’interno del periapice. Quindi come vedi il Laser è molto efficace anche in questo campo.
4 – Sigillatura del canale radicolare
Dopo aver eseguito passo-passo tutte queste procedure, possiamo sigillare tridimensionalmente il canale radicolare con un materiale termoplastico apposito – chiamato guttaperca – che viene condensato proprio all’interno del canale in modo da sigillarlo completamente.
È proprio la guttaperca che ci dà in radiografia la tipica immagine di radio-opacità della radice, segno inconfutabile che il dente è devitalizzato.
Devitalizzare un dente: perché è fondamentale farlo in un’unica seduta
Tengo molto a precisare questo concetto, stammi bene a sentire: il dente dev’essere devitalizzato in un’unica seduta. Te lo ripeto: si devitalizza in un’unica seduta, a meno che non ci sia troppo sanguinamento in apice o che ci sia fuoriuscita di pus.
È inaccettabile, in quanto rischioso per il paziente, devitalizzare un dente in 3-4-5 appuntamenti separati, perché la famosa medicazione intermedia serve solo ad aumentare la contaminazione batterica all’interno del dente.
Pertanto, voglio ripeterlo e non mi stancherò mai di dirlo: il dente va aperto e chiuso. Tutto e subito!
La medicina può essere praticata con molte cose: io ho deciso di praticarla con il cuore!
